Inschrijven

Wij staan voor u klaar

U kunt zich op de site via het inschrijfformulier aanmelden. Voor meer informatie kunt u bellen naar 015-3108580.

Verder willen wij u vragen om, indien van toepassing, uw medicijnlijst en uw medische gegevens bij uw vorige tandarts op te vragen en mee te nemen.

Over het algemeen ontvangt u bij het eerste bezoek bij binnenkomst een gezondheidsvragenlijst. Wij verzoeken u deze volledig in te vullen. Alle items beschreven in de vragenlijst zijn van invloed op de tandheelkundige behandeling.

Pas na bevestiging en uw eerste afspraak is uw inschrijving definitief.

Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neem dan altijd uw legitimatie en verzekeringspasje mee.
Uw gegevens worden met een versleutelde & beveiligde verbinding verstuurd.

    Voornaam & Achternaam

    Geboortedatum

    Geslacht
    ManVrouw

    BSN/Sofinummer

    Adres & Postcode

    Stad

    E-mail adres

    Telefoonnummer

    Tandheelkundige wensen

    Belangrijke gegevens/opmerkingen