Inschrijven

Wij staan voor u klaar

U kunt zich op de site via het inschrijfformulier aanmelden. Voor meer informatie kunt u bellen naar 015-3108580.

Verder willen wij u vragen om, indien van toepassing, uw medicijnlijst en uw medische gegevens bij uw vorige tandarts op te vragen en mee te nemen.

Over het algemeen ontvangt u bij het eerste bezoek bij binnenkomst een gezondheidsvragenlijst. Wij verzoeken u deze volledig in te vullen. Alle items beschreven in de vragenlijst zijn van invloed op de tandheelkundige behandeling.

Pas na bevestiging en uw eerste afspraak is uw inschrijving definitief.

Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neem dan altijd uw legitimatie en verzekeringspasje mee.
Uw gegevens worden met een versleutelde & beveiligde verbinding verstuurd.

Voornaam & Achternaam

Geboortedatum

Geslacht
ManVrouw

BSN/Sofinummer

Adres & Postcode

Stad

E-mail adres

Telefoonnummer

Tandheelkundige wensen

Belangrijke gegevens/opmerkingen